Association Internationale de Psycho-bio-thérapie
BULLETIN D'ADHESION
A envoyer : AIP C/O Sylvie Baldacchino 8 rue Jean Daudin 75015 Paris

Nom :                                                                           Prénom :

Adresse :

Téléphone :                                                                  Email :


Je souhaite adhérer à l'Association Internationale de Psycho-bio-thérapie au titre de :

Psycho-bio-thérapeute                            Date de validation :                           Formateur(s):
Statut professionnel :                              N° Siret (ou autre)

Accompagnateur en biodécodage             Date de validation :                           Formateur(s) :


Conseiller en biodécodage                       Date de validation :                          Formateur(s)


Stagiaire en biodécodage         Intitulé du (ou des)stage(s)       Date (s)               et durée Formateur(s)
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Sympathisant
Quelques lignes pour décrire les motivations de mon adhésion :
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J'accepte que mes coordonnées soient diffusées aux autres membres de l'association* : oui non
J’accepte que mes coordonnées apparaissent sur le site de l’association* : oui non


Pour toute adhésion joindre :
- un chèque de règlement d’un montant de 40 euros (pour l’année 2018-2019)pour les Accompagnateurs et Psycho-bio-thérapeutes, 20 euros pour les autres adhérents


Pour les stagiaires, les conseillers, joindre en plus :
- le règlement intérieur daté, signé et précédé de la mention « lu et approuvé »
- le code de déontologie du praticien en psycho-bio-thérapie accepté, daté et signé
- une photocopie du carnet de formation ou de la validation


Pour les Accompagnateurs et les Psycho-bio-thérapeutes

- le règlement intérieur daté, signé et précédé de la mention « lu et approuvé »
- le code de déontologie du praticien en psycho-bio-thérapie accepté, daté et signé

- une photocopie attestant du statut professionnel, une attestation de RCP, une copie du diplôme

Je déclare sur l’honneur l’exactitude des informations fournies
A……………………………………………………….. Signature :
Le……………………

Cette adhésion sera soumise à l’approbation de la commission d’admission de l’Association.
* rayer la mention inutile

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